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Antrag auf eine Unfallversicherung
„UV PLUS“ von Wüstenrot

Augrund Ihrer Daten erstellen wir einen Unfallversicherungsantrag der Wüstenrot AG. Diesen übersenden wir Ihnen per Post. Den Antrag senden Sie unterschrieben an uns wieder zurück. Wir leiten den Antrag für Sie an Wüstenrot weiter.

Gleichzeitig erhalten Sie die gewünschte Werbeprämie.

Wir verrechnen keinerlei Spesen oder Gebühren. Zahlungen werden von Ihnen ausschließlich an Wüstenrot geleistet.

Unser Versprechen: Keine Vertreterbesuche! Keine Telefonanrufe! Wir werden lediglich maximal 1 x pro Jahr schriftlich an Sie herantreten und Ihnen Produkte aus unserem Haus anbieten.

Bitte beachten Sie das Fern-Vertragsdienstleistungs-Gesetz!

 

VERSICHERUNGSNEHMER und zu versichernde Person

Titel, Vorname
Familienname
Soz. Vers. Nr.
Geburtsdatum
Geschlecht Männlich
Weiblich
Staatsbürgerschaft Österreich
Andere
Beruf bzw. derzeitige Tätigkeiten/Beschäftigungen
unselbstständig     selbstständig
Adresse Hauptwohnsitz
PLZ, Ort
Telefon
Email
Ausweis: Reisepass Führerschein Personalausweis



Die zu versichernde Person (wenn abweichend vom Versicherungsnehmer)


Titel, Vorname
Familienname
Soz. Vers. Nr.
Geburtsdatum
Staatsbürgerschaft Österreich
Andere
Geschlecht Männlich
Weiblich
Beruf bzw. derzeitige Tätigkeiten/Beschäftigungen
unselbstständig     selbstständig


Beginn:

Versicherungsbeginn:


Zahlungsweise:

ZahlungsweiseBankeinzug (empfohlen)
Erlagschein (gebührenpflichtig)
Bankleitzahl
Kontonummer
Bank
Name Kontoinhaber


Risikofragen:

Bestehen Unfallversicherungen bei anderen Unternehmen?Nein  Ja
Wenn ja, bei welchem Unternehmen? Polizzennummer?
Wurden Unfallversicherungsverträge abgelehnt?Oder zu erschwerten Bedingungen angenommen?
Ist über einen Antrag nicht endgültig entschieden worden?
Nein  Ja
Wenn ja, bei welchem Unternehmen?
Wurde durch ein Versicherungsunternehmen ein Vertrag gekündigt?Oder einvernehmlich aufgelöst?
Nein  Ja
Wenn ja, bei welchem Unternehmen?
Üben Sie entgeltlich oder unentgeltlich Sportarten aus?zB: vereinsmäßige Mannschafts- oder Wettkampfsportarten (in den höchsten 3 Leistungsklassen), Verteidigungs- oder Kamppfsportarten, Flugsport, Motorsport zu Lande oder zu Wasser, Klettern mit Schwierigkeitsgrad größer als 4 (Schwierigkeitsgrad?), Tauchen tiefer als 30m (Tauchtiefe?), Sportarten mit hoher Verletzungsgefahr?
Nein  Ja
Wenn ja, welche?
Wie oft?regelmäßig  fallweise


Gesundheitsfragen:

ErkrankungenLeiden oder litten Sie im Jahr der Antragsaufnahme oder in den vergangenen 5 Kalenderjahren an Erkrankungen bzw. Gesundheitsstörungen oder bestehen derzeit Erkrankungen wie z.B. des Herzens oder der Blutgefäße, Bluthochdruck, Gehirn- oder Rückenmark- oder Nervenerkrankungen (zB Schlaganfall, Parkison, multiple Sklerose, Epilepsie, Depressionen), der Ohren (zB Schwerhörigkeit, Schwindel), der Augen (zB Kurz- oder Weitsichtigkeit (Dioptienanzahl?), Blindheit), der Knochen, der Gelenke (zB: Rheumatismus, Bewegungseinschränkungen), des Stoffwechsels (zB Zuckerkrankheit)
Nein  Ja
Wenn ja, welche?
Sind Sie in ärztlicher Behandlung?Nein  Ja
Wenn ja, weswegen?Bitte auch den Namen und Adresse des behandelnden Arztes angeben!
Bestehen Folgen früherer Erkrankungen, UnfälleInvaliditätsgrad in Prozent? Oder Gesundheitsstörungen nach denen bisher nicht ausdrücklich gefragt wurde?
Nein  Ja
Wenn ja, welche?


Werbegeschenk:

Ich wünsche ein Werbegeschenk?NeinJa
Wenn ja, welches? Regenschirm   Werbeuhr   Gutschein von Shell über 10€

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